互联网医疗平台正越来越多，但监管政策却悬而未决。摆在它们面前的，除了牌照问题，还有在趋严的监管尺度下如何选择模式的难题。
近日，河南省栾川县陶湾镇一位村民给张进生寄来一封感谢信。张进生是深圳友德医科技有限公司（以下简称“友德医”）副总经理，专注远程医疗。
这位村民刚刚30岁，体重就达到了90公斤，血压在150／120位置居高不下。2017年3月，友德医接诊点开进村里，借助互联网技术，这位村民在离家不远的社区诊所就可以得到省城专家的定期诊疗。
像友德医这样的互联网医院正越来越多，2016年11月发布的《中国互联网医疗发展报告（2016）》显示，2014年中国互联网医疗市场规模达114亿元，2015年市场规模已达157.3亿元，增长率为37.98%，其中移动医疗市场规模达42.7亿元，增长率为44.7%。
“互联网医院，解决了资源不匹配的问题。”张进生对南方周末记者表示，互联网技术原本可以做到更好。从技术层面讲，完全可以做到患者坐在家中，远程接受治疗，这样一来对一些行动不便的患者更为方便。
但是，他们却选择了成本相对较高、把接诊点下沉到社区的发展路径，坚持患者在“医疗机构”当中进行诊断行为，通过收取一定诊疗费以及药品抽成的方式，与基层诊所、药店合作。这样一来，虽然牺牲了患者的便捷度，但是却降低了很多“风险”。
这其中就包括政策风险。两个多月前，网络空间流传出一份《关于征求互联网诊疗管理办法（试行）（征求意见稿）和关于推进互联网医疗服务发展的意见》（以下简称《征求意见稿》），就在互联网医疗界掀起轩然大波。
《征求意见稿》提到，国家对互联网诊疗活动实行严格准入管理，开展互联网诊疗活动的医疗机构，“不得使用互联网医院、云医院、网络医院等名称”。
其中，争议最激烈的一个条目界定了互联网诊疗活动的范围，称只有“医疗机构间的远程医疗服务和基层医疗机构提供的慢性病签约服务”才能进行互联网诊疗活动，其他形式的互联网诊疗活动“不得开展”。若照此意见实施，患者在家中接受互联网诊断的行为将被禁止。
“如果真这样，那就没得玩了。”互联网医疗平台丁香园公关总监陈磊对南方周末记者说。
据澎湃新闻5月11日报道，国家卫计委相关工作人员针对网络流传的《征求意见稿》给出回应称，“这个文件目前还没有公开发布，还只是征求意见稿，以后肯定会有变化。”
“神州模式”与“优步模式”
当时，《征求意见稿》刚一流传到网络空间，就在互联网医疗行业炸开了锅。“微信群里都在讨论，正热火朝天发展着呢，忽然来了这么一下。”友德医策划总监宋忠雷说，当天晚上，他们几个管理层聚在一起，反复研究政策走向。之后，张进生还带着他们的医生专程跑去北京，找专家、熟人了解虚实。
研究很久他们发现，尽管有很多条条框框，但若新规真要施行开来，反而对他们有利。因为这一条规定实际上是表示，互联网医疗诊断行为只能发生在机构与机构之间。而一直以来，友德医一直在致力于开拓基层医疗诊断点。
“广东省差不多都有覆盖，现在慢慢走出省外去。”张进生向南方周末记者介绍，市面上不同公司运营模式不一，而他们原本就是医院业务的延伸，各种牌照、资质天然依托于医院，所以有着很强的医院基因，从一开始走的就是在基层的诊所、药店设立诊疗点的路径，由医院的医生专职在线诊疗，患者在基层诊疗点就诊。“诊疗点、药店是我们的直接客户，患者不是。”
政策变动带来的风险，会给不同运营模式带来冲击。丁香园公关总监陈磊对南方周末记者说，目前市面上的互联网医院平台，主要分为两种模式，一种类似于友德医那样依托于医院，医生为原有职工，医疗资源自持模式；另外一种是主要负责建立平台，患者在平台挂出求诊订单，注册医生可以像网约车抢单一样，接单看病。
前者类似于自办车队的神州专车模式，而后者则接近于共享形态的优步模式。
相对而言，“自持”模式稳扎稳打，本质上是医院的延伸，但是，囿于地域限制，就诊点覆盖不到的地方，则无法展开医疗服务，再加上实体医院运作效率的羁绊，业务规模有限，难以培育成为全国性的大平台。
优步模式更为普遍，突破了空间限制，也是较多平台采取的模式，但他们面临诊疗资质的问题。而只有拥有牌照的机构，才可以展开诊断行为。
在2017年5月举办的“2017第十三届中国健康产业高峰论坛”上，国家卫计委医政医管局副局长焦雅辉把互联网医疗分为查询、咨询、挂号、支付为主的非核心业务，以及看病、开药为主的核心业务。他表示，涉及医疗核心的诊疗业务，“一定要强调医疗机构和医务人员的资质问题”。
“B2C” 还是“B2B”
广东景联信息科技有限公司（以下简称“景联科技”）董事杨晨对南方周末记者表示，利益冲突以及风险控制两个因素，使得互联网医疗行业发展障碍重重。景联科技2011年成立于广州，已取得互联网医院牌照、医药公司牌照、互联网药品信息服务牌照。其采用的是优步抢单模式，对政策变动更为敏感。
他举例说，孕妇对于怀孕期间出现的一些状况，更多的是在生病和不舒服之间的一种需求。这种情况完全可以通过远程医疗去了解监测信息，根据信息给出建议。“也许第三方机构会比医疗机构做得还好，因为它的服务好，会更升级，甚至可以上门。”
杨晨告诉南方周末记者，目前公立医疗机构是主要的医疗服务体系，上文所述的远程诊断，会分流走很多医院的患者，对既有医疗服务市场形成一波冲击，这实际上触动了既得利益者的奶酪。
当然，医疗监管部门有意识地把在互联网上收费的咨询、诊断、会诊，都叫做互联网医疗，纳入监管范围，也是出于对患者医疗安全的考虑。
跨过前期咨询服务，到了导医阶段，仍然存在监管风险。“这个赚钱就变成黄牛党了。”杨晨说。
再往下发展的求医阶段，情况更为复杂。
患者生病后，大多会选择到医院排队就诊，但是一些常见病、慢性病的患者对病情比较了解，只是需要一个医生指导其抓药即可。但是如果没有处方，无法在药店买到处方药。这是出于医药安全的角度出发，所做的一个合理规定。
这就催生了较大的需求。“这时候如果是线上有处方权的医疗机构在线上进行服务，对于患者就很方便。”他说。
核心业务的资质问题，比较集中体现在是否拥有“处方权”。“现在几个大的平台都有牌照了，但是整体上还是管理很严格。”丁香园公关总监陈磊说，机构如果没有处方权，医生最多可以建议患者吃什么药，但是开不了药方，没有药方患者无法购买到处方药。
他说，没有取得牌照的机构，以后再申请医疗资质的难度会加大很多。已经取得资质的机构，行为也将受到更大的约束。
换言之，互联网医院监管的第一步，是对处方权的管理。对于取得处方权的优步式平台而言，患者通过互联网诊断之后，互联网医生直接开出电子处方，传递至第三方医药平台，医药平台即可根据处方向患者配送药物。
这就又涉及另外两个问题。医药对温度、湿度等环境要求较高，配送机构是否需要特别监管，或者设立准入门槛？以及，患者在家中看病是否符合监管要求？
“以前就发生过医生下班之后，在家里看病出问题的案例，赔了很多钱。”友德医副总经理张进生说。
对于神州模式的互联网医院而言，诊疗行为发生在机构与机构之间，政策风险相对减低很多，但仍然存在不确定性。他们设立的诊疗点，除了村、社区卫生站之外，有一定数量的机构设立在药店之内，医院开出处方，直接在药店抓药。但是，药店属不属于严格意义上的医疗机构，也处于模糊地带。
《征求意见稿》最大的争议点在于，诊疗行为必须发生在机构与机构（B2B）之间，还是机构与个人（B2C）之间也可以发生诊疗行为？
症结还在于“医改”
“整个医疗体系很大的症结就是医生的不自由。”华东师范大学社会学系教师姚泽麟对南方周末记者说，医生被束缚在公立医院内，导致医生作为整个医疗系统当中最宝贵的资源要素，没法得到合理的配置。姚泽麟长期研究医改课题。
他认为，这一基本医疗机制不能改变的话，医生没能从公立医院的束缚中解脱，即使加入互联网医疗，也是作为兼职来做，不能全心全意投入。“他的主业还是在公立医院里面，而且会对他去参与互联网医疗带来一些约束和限制，甚至直接的障碍。”
若按照《征求意见稿》新规严格执行，如果友德医的诊疗点覆盖不到河南省栾川县陶湾镇，那么患有高血压的村民，就无法享受到互联网医疗服务，要想诊疗自己的疾病，仍须定期到大城市的医院排队、挂号。
陈磊认为，互联网医疗的意义在于，打破区域医疗资源的不平衡，基层的医疗基础本来就薄弱，如若互联网医疗行为仍只发生在医疗机构与医疗机构之间，那么便失去了互联网医疗的意义。
杨晨关心的则是另一个问题——互联网医疗将来能否纳入医保。
他表示，医疗服务、医疗费用最大的支付方还是医保，目前阶段互联网医疗还没被纳入医保。这也意味着，需要通过社保支付医疗费用的患者，会主动放弃互联网医疗服务。这严重削弱了互联网医疗的市场份额。
这是一个更为复杂的监管困境。互联网是扁平化的业务模式，面向全国开展服务，但是医保却与地级市绑定，在全国有几百个独立核算单位，各地经济社会发展不平衡，享受到的医保政策也千差万别。
“比如在上海这个可以报80%，在广州可以报70%，可能在甘肃就不能报，各个地方的财政收入情况不一样，政策也是不一样的。”杨晨认为，互联网医疗纳入医保还有更漫长的路要走。
不过，变化已经在银川发生了。从2017年3月19日起，银川市民在好大夫在线银川智慧互联网医院看病，不仅可以用医保个人账户支付，而且纳入门诊统筹，按比例进行报销。此举在全国范围内尚属首次。