“只要是我们当地居民签约了家庭医生服务，我这边就能实时查询到。”在甘肃省张掖市甘州区全民健康信息中心工作的邢吉波，在电脑上随手点开该市沙井镇先锋村二组37岁雒女士的信息页，其家庭医生签约服务团队信息一目了然。
“所有签约居民，都可以在线预约诊疗、逐级转诊，并可获得相应的公共卫生、健康管理、便民服务。”邢吉波说，最近签约居民正在快速增加。也正因此，甘肃省近期把全省家庭医生签约服务现场推进会开到了张掖，在当地参观考察、深入思考。
调动两个积极性
“能有这么多人签约，我事先没想到。”该市甘州区沙井镇中心卫生院院长杨军说，该区家庭医生签约服务采取项目打包制，分为基础包、初级包、中级包三大类。其中，基础包免费，内容包括基本公共卫生服务、基本医疗服务。初级包每人每年30元，其中签约居民个人自付10元，其余由医保基金承担，内容上比基础包多了健康状况评估、中医健康知道、健康体检等。中级包针对不同人群特征，分别有慢性呼吸道疾病、高血压、糖尿病、恶性肿瘤患者特色服务包，以及孕产妇及幼儿、老年人、残疾人等不同人群服务包。各特色包收费均为每人每年50元，其中签约居民个人自付15元，其余由医保基金承担。
“开始以为农民不愿意掏钱，后来发现大家积极性很高。”杨军分析，一是政策优惠，对农民有吸引力。如住院报销比例提高5%。慢性病患者可享受延伸处方和长处方，即原来乡镇卫生院无权使用的二级、三级医院处方，签约后可以使用了；原来一次只能开两周药，签约后一次处方药量最多可增至8周；签约后，从三级医院向下转诊取消医保报销起付线；此外就医时还可享受优先挂号、会诊、检查核床位预约等。另一个因素是，收费服务对农民有切实好处。以面向老年人的中级特色服务包为例，空巢老人每月一次上门探望，并将健康信息发送到指定亲属手机；在基本公卫服务免费体检项目基础上，增加多脏器B超检查，并对常见老年病、意外伤害进行健康指导。
“完善激励引导机制，不但要激发居民签约积极性，还要把利益分配机制调整好。切实让基层医生、签约团队乐于签约，把工作做好。”调研期间，甘肃省副省长李斌指出，要改革基层医疗机构“收支两条线”财务管理办法，建立激发基层活力的绩效工资制度，健全以服务质量为核心的签约服务评价考核机制，鼓励多劳多得、优劳优得，使家庭医生通过优质签约服务合理提高收入水平。
这番话也让张掖市甘州区北街社区卫生服务中心年轻医生小段备受鼓舞：“我负责管理的区域现在已经签了200多户。签得越多当然压力越大，但我也特别有动力，希望能把签约服务做出含金量，改善一下收入。”
目前，张掖市已经制定了签约服务团队收入分配、奖励基金分配的具体标准。
找准两个平衡点
走进张掖市甘州区北街社区卫生服务中心，大厅一侧墙上最醒目的位置挂着该中心9支家庭医生签约服务团队人员的姓名、照片、特长、联系方式等信息。中心主任赵翔介绍，该中心辖区目前已有2180户共6024人签约。其中高血压、糖尿病、老年病三个特色中级包最受欢迎，签约人数达2145人。而据中共张掖市委副书记、市长黄泽元介绍，目前全市共签约服务团队456个、签约医生1820名，签约居民8.5万户，签约率达到22.4%，其中收费的初级包和中级包占到42%。
“家庭医生签约服务还要注重内涵建设，在数量和质量、基本和特色之间找准平衡点。”在李斌看来：“既要把握进度，更要注重质量；既不要盲目扩大基本服务包，也不能片面强调个性服务。”
李斌认为，一定要坚持需求导向，增加有效服务供给，为群众提供符合实际需求的健康服务。签约不是目的，多签特色包给医生增加收入也不是目的，健康才是目的。因此，一定要摸清不同服务对象的需求和实际情况，帮助群众选择适合的服务包，分层分类提供健康咨询和基本医疗服务；将签约服务工作与健康促进模式改革工作结合起来。
算好两本经济账
调研每到一处，李斌都不忘对各项收费、支出详细了解。听到张掖的中级包需要医保每人每年补偿35元时，他特意询问了当地的新农合筹资水平，得知是610元才放了心。
“我们是个欠发达省份，因此家庭医生签约服务管理，无论是收费和补偿，都要算好经济账，不能突破群众和医保的支付能力。”李斌指出，要算好预防保健和基本医疗的卫生经济账，坚决防止重医轻防或重防轻医的倾向。既要充分发挥医保基金的引导作用，又要保障基金安全，根据地方实际，因地制宜开展工作，并做好服务考核和效果评估。“可以采取试点，总结试点经验的基础上推进。”
李斌还提示，推进家庭医生签约服务，不能忘了贫困人群，把他们算在账外。“要将签约服务和健康扶贫作为重大政治任务，加大力度推进落实。通过签约和主动上门服务，广泛开展疾病调查，建立完整规范的健康档案，对建档立卡的贫困家庭、计划生育特殊家庭以及容易因病致贫因病返贫家庭，制定针对性帮扶措施，有效满足他们的健康诉求，切实降低疾病给群众造成的经济和精神负担，着力实现健康均等化。”
铺好两块奠基石
在张掖市明永镇夹河村，35岁的村医李银红颇有些腼腆。
“你是哪儿毕业的？卫生室都有啥配备……”甘肃省卫生计生委党委书记尚裕良问题不断。了解到这名精壮的西北汉子毕业于当地卫校、执业的卫生室有90多平米且是配备齐全的标准化卫生室时，尚裕良显得满意。
“要长远地做好家庭医生签约服务，基层能力建设是前提和基础。无论是人才还是基础设施，都要过硬才行。”尚裕良说，国家家庭医生签约服务的总体目标是：到2020年，家庭医生签约服务长效机制基本建立，基本实现全覆盖。要如期完成上述目标，甘肃省还面临着卫生资源总量不足、结构不合理、分布不均衡、基层服务能力薄弱、符合要求的全科医生匮乏等诸多困难和问题。因此，必须着力提升基层服务能力。一方面，加大投入，落实好标准化县医院、卫生院、村卫生室建设。同时，扎实做好全科医生优化培训，农村订单定向医学生培养，乡镇医生的培训计划，把大医院医生这个重要生产力释放出来。在编制、就业、晋升方面向家庭医生倾斜，稳定家庭医生队伍。这不但对于做好家庭医生服务，而且对于做好全省卫生事业，都是一项长期任务和治根之策。